백내장

성인의 수정체는 주변부인 피질과 중심부인 핵으로 나뉜다. 세월이 가면서 핵은 점점 커지고 피질은 감소하므로 노인이 되면 수정체는 단단해지고 굳어져서 조절력이 상실된다. 백내장을 유발하는 중요한 위험 요인은 자외선에 지속해서 노출되는 것이며, 고산지대에 살거나 태양 광선에 계속 노출되는 어부 혹은 보호안경 없이 일하는 용접공 등에서 호발한다.

백내장은 크게 두 종류로 다음과 같이 분류한다. 노인성 백내장은 시력장애의 주원인이며 50세 경에 시작되어 나이가 들면서 진행된다. 노인성 백내장은 수정체가 혼탁하고 중심부 핵이 황색으로 경화되어 나타난다. 당뇨병, 파상풍, 근 강직성 발육장애, 신경피부염 등 전신 질환이나 망막염, 망막박리, 외상, 열상, 방사선 조사, 부신피질 호르몬의 지속적인 사용으로 올 수 있고, 임신 초기에 풍진이나 이하선염, 간염 등으로 선천 백내장이 올 수 있다.
백내장의 진행 단계는 미숙기(수정체가 완전히 혼탁하지 않아서 빛이 일부 투과된다), 성숙기(수정체가 완전히 혼탁하여 시력이 현저히 감소한다.), 팽대기(수정체가 수분을 흡수하여 커지며 안압이 상승한다), 과숙기(수정체의 단백질이 파괴되어 수정체낭을 통하여 새어 나온다. 단백질은 대식세포에 의해 포식 되며 모양 주를 막아서 녹내장이 초래된다)

시력이 흐리고 복시와 수명이 나타나고, 불빛이 밝지 않을 때 동공이 이완되므로 더 잘 본다. 수정체가 혼탁하여도 통증은 없다. 보통 양측성으로 오며 양 눈의 진행 정도는 다르다.
진단은 시력 측정, 검안경 검사, 생체 현미경으로 한다. 백내장의 성숙기에 도달하면 맨눈으로 쉽게 관찰할 수 있으나 망막은 관찰하기가 어렵고 안저 반사도 소실된다.

유일한 치료 방법은 수정체를 제거하는 것으로 주머니 내적 출 술과 주머니 외 적출술이 있다.
주머니 내적 출 술은 주로 노인성 백내장이 있는 경우 수정체가 피막에 쌓인 채 적출하는 것으로 limbus를 180도 절개하여 냉동 금속관을 수정체와 피막에 접속해 제거하는 방법으로 한랭 적출술이라고 한다. 수술할 때는 모양 소대와 단백질을 용해하는 효소인 chymotrypsin을 수정체와 피막에 접속해 제거하는 방법으로 한랭 적출술이라고 한다. 수술할 때는 모양 소대와 단백질을 용해하는 효소인 chymotrypsin을 홍채 밑에 후방에 주입하면 수정체 적출이 용이하다.
주머니 외 적출술은 선천성 및 외상성 백내장이 있을 경우에 시행된다. 방법은 phacoemulsification으로 수정체에 3mm 직경의 구멍을 내어 초음파로 수정체를 으깨어 생리식염수로 세척 후 수정체의 피막과 핵을 제거하고 후방은 남긴다. 그러나 phacoemulsification은 이차적으로 막이 형성되어 1/3에서 재수술하게 된다. 최근에는 인공수정체를 수술 시에 이식하거나 후에 이차적으로 삽입한다. 백내장용 안경이 불편하기 때문에 인공 수정체와 콘택트렌즈를 병용하기도 하며, 특히 70세 이후에는 콘택트렌즈 사용의 어려움 때문에 인공 수정체가 더 자주 쓰인다.

수술한 눈은 드레싱을 하고 보호용 안대를 착용한다. 드레싱 교환은 수술 후 6시간이 지나면 가능하며 동시에 아트로핀(또는 스코폴라민 1%)과 스테로이드, 항생제를 점안한다. 드레싱은 수술 후 하루가 지나면 이사가 검사 후 제거할 수 있다. 이때 생체 현미경 검사상 수술하지 않은 쪽 눈이 나쁘거나 무수 정체 안인 경우에는 일시적으로 오목한 백내장용 안경을 즉시 끼도록 한다. 눈을 보호하기 위하여 안경이나 보호용 안대를 사용토록 하고 퇴원 후에도 일정 기간 수면 중에 보호용 안대를 착용하고 눈을 비비지 않도록 한다. 수술 후 마취에서 회복되면 부축하여 화장실 출입을 허용한다. 체위는 수술하지 않은 쪽으로 눕거나 앙와위 상태에서 머리를 올려도 된다. 아침에 수술한 경우에는 저녁에 정상식이를 먹을 수 있다. 간호사는 안압 상승으로 인한 증상을 관찰하며 진통제로 경감되지 않는 통증은 안압 상승으로 인한 결과일 수 있으므로 즉시 의사에게 알린다. 의사는 아랍을 측정하고 글리세린을 구강으로 먹이거나 mannitol을 정맥으로 주입하여 안압을 떨어뜨린다. 백내장 적출술도 안구 내 수술이므로 눈에 긴장이 가지 않도록 하고 배변 시에 힘을 주지 않도록 하며 변비를 예방한다. 무거운 물건을 집을 때도 허리를 펴고 무릎을 구부리도록 하며 성생활은 의사와 상의하여 눈 상태와 수술 부위를 검사한 후 결정토록 한다. 최근 수술로 인공 수정체를 삽입하거나 수술 후 수정체의 역할을 대치할 수 있는 일시적인 백내장용 안경이나 콘택트렌즈를 끼기도 한다. 영구적인 안경은 수술 2개월 후에 처방한다. 환자는 새로운 안경에 적응해야 하는 과정에서 좌절감을 느낄 수 있으므로 환자를 이해하고 가족이나 전문인의 설득력 있는 태도가 필요하다. 백내장용 안경의 단점은 물체가 확대되고 수직선이 구부러져 보여서 거리를 가늠하기 어려운 문제가 있다. 콘택트렌즈는 시력의 왜곡이 덜하지만 세척하고 삽입하고 다루는 데서 각막에 찰과상을 일으킬 수 있어 노인에게는 덜 사용된다. 인공 수정체를 삽입하면 시력의 회복은 빠르지만 수술 후 합병증 발생률이 높다는 단점이 있다.
다음은 백내장용 안경 착용 시 고려할 내용이다.
백내장용 안경은 물체가 실제와 다르게 보이므로 처음에는 앉아 있는 동안만 잠깐씩 사용한다. 백내장용 안경은 물체가 실제보다 1/3정도 커 보이므로 한쪽 눈에 수술받은 환자는 양안 시가 불가능하고 복시가 나타나므로 한 눈으로 물체를 보도록 한다. 만일 양 눈에 백내장 수술을 받은 경우에는 큰 지장은 없다. 물체를 볼 때 안구를 돌리지 말고 머리를 돌려 중심 시를 사용하여 보도록 한다. 백내장용 안경은 중심부를 통해 물체를 가장 잘 볼 수 있으며 주변 시는 렌즈의 두께가 두껍기 때문에 물체라 찌그러져 보인다. 안경에 익숙할 때까지 눈의 조화를 훈련하도록 한다. 처음에는 부축하여 걷기, 난간을 잡고 계단 오르내리기 등을 훈련하고 익숙해지면 단추를 방바닥에 던진 후 줍기, 컵에 물 붓기, 글씨쓰기 같은 섬세한 운동을 훈련하도록 한다. 안경이 부딪치거나 얼굴에 꼭 맞지 않은 경우에는 재검사한다. 정확한 거리와 각도로 안경을 착용하여 초점을 맞춘다. 일단 익숙해지면 항상 안경을 사용하도록 한다. 수술한 쪽 눈의 시력이 더 좋다.
젊은이에게는 콘택트렌즈를 권하며 특히 한 눈에만 백내장 적출술을 한 경우에 더욱 좋다. 콘택트렌즈는 망막에 가까이 밀착하므로 확대율이 5%로 줄어든다. 노인은 콘택트렌즈 삽입과 제거가 어렵고 적응하는 데 어려움이 많아 장기 착용 콘택트렌즈를 삽입한다. 이것은 6개월마다 바꾸어야 하나 정상 시력을 유지할 수 있고, 물체가 왜곡되어 보이거나 물체의 확대, 주변 시야의 감소가 없다. 또 다른 방법은 수정체를 적출한 후 인공 수정체를 삽입하는 것이다. 이것은 수술 직후부터 사용할 수 있고 양안에 사용이 가능하다. 안구 내 인공 수정체는 가볍고 원거리를 보는 데 지장이 없으며 운동도 할 수 있으나 독서할 때는 독서용 안경을 써야 하는 단점이 있다.

합병증은 홍채 탈출, 형편 전방, 출혈, 수술 후 감염, 녹내장이 있다.
수술 후 보통 24시간 이내에 봉합이 느슨하여 상처가 파열되고 눈의 압력이 증가하여 나타난다. 상처 파열로 인한 홍채 탈출은 각막 혼탁, 염증, 포도막염, 녹내장 같은 심각한 합병증을 남긴다. 드레싱 교환 시 절개 부위가 팽대되었거나 동공이 서양배 모양으로 되었으면 즉시 의사에게 보고하고 치료하도록 한다. 탈출한 홍채는 다시 절개하여 제 위치에 오도록 한다.
평편 전방은 상처 파열로 인한 것이면 동공을 산대 시키고 24시간 압박 붕대를 해준다. 전방이 평평한 채로 오래 남아 있으면 홍채와 각막의 유착으로 방수 배출로 가 차단되어 협우각 형 녹내장을 일으킨다.
수술 후 출혈은 심한 통증이 있고, 손전등으로 눈을 비춰보면 쉽게 반달 모양의 출혈을 볼 수 있다. 출혈은 눈에 압력을 주어 손상을 일으키므로 응급 상황에 속한다. 출혈이 예상되면 환자의 침상 머리를 올리고 진통제 및 산동제를 투여하고 안정시킨다. 피는 곧 흡수되나 심하면 세척하여 혈괴를 제거한다. 출혈로 폐쇄되면 안압이 상승하므로 mannitol을 정맥으로 주입하고 diamox를 투여한다.
수술 후 감염되어 내 안구염이 생길 수 있는데 수술 후 3~4일에 나타나며 곧 심해진다. 치료를 산동제와 항생제를 점안하고 항생제와 스테로이드를 전신으로 투여한다.
수술 후 24시간에서 72시간 사이에 부종으로 인한 이차적 녹내장이 올 수 있다.

퇴원 시 점안법과 드레싱 방법을 알려주고 일상활동 수행 능력을 사정한다. 오심, 구토가 있으면 즉시 보고하도록 한다. 구토가 지속되면 안압이 상승되고 상처가 파열될 수 있다. 안대는 수술 다음 날 제거하지만 반대쪽 눈의 시력이 나쁘면 몇시간 후 제거한다. 활동양은 일반적으로 무거운 물건을 들거나 힘을 주지 않게 하며 수술한 쪽으로 눕지 않도록 한다. 안구 내에 수정체를 삽입한 경우에 동공이 산대 되면 인공 수정체가 빠질 우려가 있으므로 수정체의 탈구를 막기 위해 2% pilocarpine을 점안하여 산동을 예방한다. 영구적인 안경을 사용할 때까지 안 손상을 예방하기 위하여 선글라스나 알루미늄 보호용 안대를 사용하고 눈을 비비지 않도록 한다.
백내장 수술 후 다음 날과 2주 후, 1개월 후 추후 검진을 받는다. 수술 후 항생제와 부신피질 호르몬제가 쓰인다. 수술 후 다소의 불편감이 오며 통증은 acetaminophen으로 완화하는데 지속되면 보고하도록 하고 감염이나 안압 상승 증상도 환자와 가족에게 알려준다.