폐 색전증

폐 색전증은 색전에 의하여 폐혈관의 일부가 갑자기 막힌 상태이다. 폐 색전증이 초래된 혈관의 크기에 따라 치명적인 상태가 될 수 있다.

대부분 하지의 심부정맥에서 생긴 혈전이 혈류로 운반되어 발생한다. 혈전 외에 종양, 공기, 지방, 골수, 양수, 심내막염에서 생긴 판막의 증식 물로도 발생한다.
위험 요인으로는 항 응고제를 미리 투여하지 않고 시행한 고관절과 무릎 수술, 골반과 복강의 광범위한 진행 암 수술, 공기, 지방, 양수, 종양 색전을 만들 수 있는 진단 혹은 치료법이 있다.
일차 예방법은 특히 비만한 사람이나 노인인 경우 수술 후, 부상 후에 가능한 빨리 이상 시키고, 침대나 의자에서만 있는 대상자는 규칙적으로 다리 운동을 시켜야 하며, 니코틴은 혈관을 수축시키므로 금연시키고, 처방 시 압박스타킹을 착용한다. 심 정맥 혈전증이나 폐 색전증 병력이 있는 경우는 다리를 조이는 옷을 입거나 오래 앉거나 서 있는 것을 금지한다. 처방 시 적은 용량의 heparin을 투여할 수 있다.

폐로 이동한 색전 물은 폐혈관에 머무르는데 색전의 크기와 숫자에 따라 위치가 결정된다. 색전이 머무는 부위의 혈류가 막히면 그 혈관이 공급하는 폐 부위의 관류가 감소한다. 환자는 계속 환기하지만 조직 관류가 없어 환기-관류 비율이 맞지 않아 저산소혈증이 발생한다.
색전이 큰 폐혈관을 막으면 무기폐가 유발되고 심박출량이 감소한다. 색전이 작은 혈관을 막으면 심한 증상은 나타나지 않으나 관류는 변화한다. 이 과정에서 histamine, serotonin, catecholamine, prostaglandin의 분비가 동반되어 혈소판이 탈과립 되고, 혈전을 형성하며 세동맥이 수축한다. 또한 이 화학물질들은 기관지와 폐동맥을 수축시키는데 이러한 혈관 수축이 폐 색전증에서 발생하는 혈행 문제의 주원인이라고 생각한다. 혈전으로 막히게 되면 그 혈관은 허탈되어 폐혈관 업력이 증가한다. 폐혈관 압력이 증가하면 우 심장에 부하가 증가하여 심부전이 발생한다. 심한 경우 관류 부족으로 저산소혈증과 산독증으로 심폐 계가 허탈된다.

흔한 증상은 빈호흡, 호흡곤란, 흉통이다. 이 증상들은 심근경색 증상과 유사하여 감별진단 하여야 한다. 폐 색전증에서의 흉통은 폐 실질의 염증 반응, 폐 경색 혹은 허혈, 작은 폐혈관의 폐색으로 초래된다. 색전 물이 큰 혈관이나 폐의 주요 부분을 폐색시켰을 때 호흡 곤란이 더 심해진다. 불안, 기침, 발한, 기절, 객혈 등도 발생한다. 객혈은 경색 부위나 무기폐로 허파꽈리가 손상되었음을 의미한다. 호흡수가 증가하고 수포음, 제2 심음 증가, 빠른맥, 열 등이 나타날 수 있다.

흉부 X-선 검사를 시행한 후 폐색전이 의심되면 폐 스캔을 시행하고 그 결과 폐색전이 확실하면 치료를 시작하며, 확진하기가 어려운 상태인 경우 혈장 D-dimer 검사를 포함한 심부 정맥 혈전 검사를 시행한 후 양성이면 치료를 시작하고 음성이면 폐혈관 조영술을 시행하여 확진 후 치료를 시작한다. 혈장 D-dimer는 섬유소 용해 효소가 분열하여 생성되는 교차 결합 섬유소 분해 산물이다. 폐 조직이 손상된 경우 LDH가 증가하고 D-dimer가 500μg/L 이상이면 폐색전 진단의 지표가 되고 보통 1주일 후까지 상승한다. 혈전 용해제 사용을 결정할 때는 심장 초음파를 시행하여 우심실 부전이 있으면 혈 역학적인 수치가 안정되었어도 혈전 용해제나 색전 제거술을 결정한다.

응급 시 조기에 발견하여 즉각 치료하는 것이 중요하다. 의학적 치료는 색전 제거술을 시행하고, 항 응고 치료로 혈전이 형성되지 않게 하며 혈전 용해제를 이용하여 섬유소를 용해하는 치료를 한다. 심폐 계를 안정시키는 것이 중요하다.
심장 초음파를 시행한 후 혈 역학적으로 안정되고 우심실 부전이 없으면 초기 5~7일 동안 heparin 정맥주사와 경구 항응고제를 사용하고 이후 경구 항응고제를 최소 3개월 단독 투여한다. 심장 초음파 결과 우심실 부전이 있으면 혈전 용해제 치료를 우선으로 하고 이후 heparin 정맥 주사와 경구 항응고제를 5~7일 사용한 후 경구 항응고제를 최소 3개월 단독 투여 한다. Heparin을 정맥으로 투여하여 혈전이 더 생기지 않게 하나 이미 형성된 혈전을 용해하지는 못한다. 항응고제는 partial thromboplastin time(PTT)이 1.5~2배가 될 때까지 투여한다. Warfarin은 heparin을 중단하기 3일 전부터 시작한다. Warfarin은 반감기가 길기 때문에 충분히 작용하려면 2~3일이 걸린다 3~6개월 동안 warfarin으로 응고시간을 유지한다. Warfarin 투여 후 PT를 IRN(international normalized ratio) 1.5~2로 유지한다.
혈전 용해제는 혈전을 녹여 우심 기능을 회복시킨다. Urokinase나 streptokinase가 흔히 쓰이는데 이들 약물은 fibrin을 분해하는 효소로서 plasminogen을 plasmin으로 전환하여 혈전을 녹인다. 최근 6개월 내에 급성 출혈, 수술, 위궤양 등의 병력이 있는 환자는 출혈의 위험성 때문에 혈전 용해제 사용의 금기가 되므로 확인한다.
심폐 계 치료는 증상에 다라 달라진다. 저산소혈증은 산소를 공급하여 교정한다. 저혈압이 있으면 체액 부족일 경우에만 과 혈량이 되지 않도록 유의하면서 수액을 공급한다. 수액 투여로 우심실의 이완 기압이 증가하지 않으면 강심제를 투여하는데 dobutamine이 심인성 쇼크를 조절하는데 도움이 된다.
흉통과 불안은 NSAID 진통제를 투여하여 조절한다.
침상 머리를 올려 호흡 곤란을 완화한다. 폐 색전증의 주원인이 하지의 혈전이므로 다리를 높이면 고관절이 꺾여 혈류가 느려져서 새로운 혈전이 생성될 가능성이 높다.
여과기를 삽입하여 대정맥을 지나는 색전을 걸러내는 수술을 하거나 폐색전 절제술을 시행한다. 바구니 같은 원추형 철사인 greenfield 여과기나 우산형 여과기를 많이 사용한다. 여과기를 정맥으로 삽입하여 신장 동맥 높이의 하대정맥에 도달할 때까지 올린다. 여과기는 색전은 걸러내지만 혈류는 순환시킨다. 색전 절제술은 폐동맥의 혈전을 전제하는 수술이다.

저산소혈증이나 호흡 기능 장애 증상을 주의 깊게 관찰한다. 활력 징후, 호흡음, 혈액 가스 분석은 자주 평가한다. 호흡을 증진하기 위해 반좌위를 취하게 하고 처방대로 산소를 공급한다.
우심부전 증상도 관찰한다. 심음을 자주 청진하여 잡음이나 비정상적 심음이 들리는지 평가한다. 말초 부종과 경정맥 팽창, 간비대를 확인한다.
PTT를 모니터하며 치료 효과를 평가한다. 항응고 작용이 과도한지 소변, 대변, 잇몸이나 치아에서의 출혈, 피하 조직의 반상 출혈, 옆구리 통증을 파악한다.
필요하면 통증과 불안을 감소시키기 위해 진통제를 투여한다. 불안과 통증은 호흡 곤란을 악화시킨다.
구강용 항응고제를 복용하며 퇴원하게 되므로 출혈을 예방하는 방법을 교육하고 또한 혈전성 정맥염을 감소시키는 방법에 대해서도 교육한다.