세균성 심내막염

세균성 심내막염은 심장 내피세포에 염증이 온 상태이다. 세균, 진균, 드물게는 리케차의 침입으로 발병되며 세균 침입이 가장 흔하므로 감염성 심내막염이라고도 한다. 항생제 요법으로 과거에 비해 발병률이 현저히 감소하였으나 20~40세 사이의 연령층에서 많이 이환되며 최근에는 발병 연령층이 높아지고 있다.
세균성 심내막염은 항생제 요법 없이는 치명적이다. 세균성 심내막염은 임상 경과에 따라 급성 세균성 심내막염과 아급성 세균성 심내막염의 두 형태로 나누며 대부분이 아급성 세균성 심내막염이다.

급성 세균성 심내막염의 원인은 고열, 심장 잡음, 색전, 패혈증 소견, 비장 비대 등을 유발하는 심한 전신성 질환이다. 가장 흔한 원인균은 포도상구균이며 대부분 신체의 화농성 병소(특히 피부)에서 심장으로 전파되고, 페니실린에 대한 내성이 강하기 때문에 이에 따라 질병의 발생률이 증가하고 있다. 질병의 양상은 급진전하며 균의 독성이 강해 초기에 건강한 판막과 심근에 심한 손상을 초래한다. 또 오염된 바늘과 투약 시의 부주의로 신체 내에 세균이 침입할 수도 있어 종종 약물 중독자 중에서 세균성 심내막염이 발병되어 치명적인 결과를 경험하기도 한다.
아급성 세균성 심내막염은 발병이 급격하지 않고 비교적 긴 임상 경로를 취하기 때문에, 신체에 주는 영향이 그리 심하지 않으며 임상 증상도 국소적으로 나타난다. 아급성 세균성 심내막염은 재발률이 높아 손상 판막에 반복적인 영향을 주게 되므로 판막에 영구적인 손상을 가져온다. 원인균은 90%가 용혈성 연쇄상구균이다. 이는 정상적인 구강 세균이므로 대부분 치과 치료를 받은 후에 감염률이 높다. 세균성 심내막염은 선천성 심질환이나 판막질환, 인조 혈관, 인공 판막 수술을 받을 사람에서 흔히 발생한다. 심장 수술 후에 오는 세균성 심내막염은 치사율이 높아서 매우 심각한 문제가 되고 있다. 그러나 건강한 사람은 치과 치료나 수술을 받은 경우에 세균이 혈액 속으로 들어와도 곧 걸러지고 문제를 일으키지 않는다.

세균성 심내막염의 특징적 병소는 심 내막으로 둘러싸인 심장 판막이다. 가장 많이 침범되는 판막은 승모판이며 다음은 대동맥판, 삼첨판의 순이다. 염증으로 판막 엽이 짧아지거나 융합이 일어나서 판막에 변형을 초래하므로 결국 판막 협착증이나 판막 역류증이 오게 된다. 또 침범된 판막에는 섬유소와 백혈구, 적혈구, 혈소판, 세균의 침전이 생겨서 이곳에 불규칙한 병적 결절(섬유종)의 증식을 나타낸다. 이러한 병적 증식 상태는 항생제를 사용해도 그 속의 병원균 집락에 약물 도달이 어렵기 때문에 파괴하기가 매우 힘들며 이것은 가장 위험한 색전과 경색이 원인이 된다.

세균성 심내막염의 증상은 크게 세균 감염으로 인한 증상, 심장 침범에 의한 증상, 색전증으로 인한 증상으로 나눈다.
세균 감염 증상은 처음엔 특별히 증상 없이 원인 모르게 열이 일주일 이상 지속되는 것이 특징이다. 그 외에 열이 오르면서 오한이 있고 밤에 식은땀, 식용부진, 체중감소, 기침, 두통, 전신 쇠약, 피로감, 성욕 감퇴 등이 온다.
전형적인 심장 침범 징후는 빠른맥과 특징적인 심장 잡음이 들리며 열과 함께 나타나면 의의가 크다.
색전 증상은 가장 위험한 징후로 항생제 치료가 충분히, 잘 이뤄지지 않을 때 일어날 수 있다. 색전증은 과거에는 환자의 70~97%에서 발생했으나 항생제 발달로 15~35%로 감소한 것으로 나타났다. 동맥 순환계를 따라 신장, 비장, 폐, 소화기계, 뇌, 사지 등 전신 조직에 색전과 경색이 올 수 있으며 발생 부위에 따라 여러 가지 증상을 나타낸다.

세균성 심내막염의 진단은 매우 어렵다. 왜냐하면 특이한 증상이 없고 다른 형태의 감염이나 심장 질환과 유사하며 색전증이 일어난다 해도 심장에서 먼 부위에 나타날 때는 진단에 참고할 만한 특이한 증상이 없기 때문이다.
혈액 배양은 가장 중요한 검사로 36~48시간 안에 3~5회 혈액을 채취하여 배양해야 하며, 혈액 배양 환자의 85~90%에서 3일째 되는 날에 양성으로 나타난다. 동시에 적혈구 침강속도와 ASO tilter의 상승, 빈혈, 백혈구 증가, 단백뇨, 경한 혈뇨 등도 세균성 심내막염의 진단에 도움이 된다.
심장 검사에서 정상이던 환자가 열과 심장 잡음이 나타나면 심내막염의 진행을 의미한다. 또 울혈성 심장 질환의 증상과 징후가 있거나 류머티즘열의 병력, 선천성 심질환이 있는 환자에서 열이 나면 감염성 심내막염의 가능성이 높게 된다.
심장 초음파는 심내막염의 진단에 매우 유용한 검사이다.

환자는 보통 2~6주 동안 입원하여 치료받게 된다. 세균성 심내막염 환자에게 가장 중요한 치료는 항생제 요법이다. 혈액 배양으로 원인 세균에 민감한 항생제를 투여해야 하고, 항균제보다 살균제가 더 효과적이다. 혈중 농도는 유기체를 죽일 수 있는 양에 비해 5~10배 강해야 하고, 적어도 4~6주 이상, 필요에 따라 8주 동안 계속 투여해야 하며, 규칙적인 투약 시간 간격으로 혈중농도를 일정하게 유지해야 한다.
세균성 심내막염에 가장 민감한 항생제는 penicillin이며 특히 연쇄상구균의 감염에 효과적이나 균의 내성이 문제이며 streptomycin과 병용한다.
최근에 Navcillin, Methicillin, Vancomycin, Rifampin, aminoglycoside계(gentamycin, streptomycin), Cephalothin, Ampicillin 등의 항생제 중에서 감염 원인균에 따른 내성 검사 결과 알맞은 항생제를 선택하여 투여한다. 원인균이 포도상구균인 경우에는 Methicillin과 Gentamycin을 병용하거나 penicillin에 과민하면 Vancomycin 또는 Cephalothin 등으로 대치할 수 있고, Methicillin 내성균일 경우는 Vancomycin 또는 Vancomycin과 Gentamycin의 병용 방법으로 대치할 수 있다. 부작용에 대해서도 주의 깊게 관찰한다. 사용된 항생제가 감염에 효과적으로 작용하면 투약 후 3~5일 이내에 환자의 열이나 발한, 피로감, 빠른맥, 식욕 부진 등이 사라지고 체중이 증가한다. 2주째에는 혈액학적 소견이 정상으로 돌아오며 배뇨 기능은 4~6주 후에 서서히 증진된다.
색전 증상은 대부분 항생제를 투여한 후에 일어날 수 있으며 이는 심 내막의 염증이 치유되고 복구되는 과정에서 세균의 파괴 작용으로 발생한다. 항생제 치료 기간의 단축 또는 약물 반응, 색전증, 독혈증, 혈전성 정맥염, 세균의 재침입에 의해 병이 재발할 수 있으며, 그때는 항생제의 사용기간을 늘리고 고단위 용량을 주거나 다른 항생제를 처방한다.
심장 판막 질환이 심할 때는 후에 판막 수술이 필요할 수 있다.

급성기에 환자가 열이 있거나 통증이 있을 때 충분한 휴식과 잠을 자도록 하고 처방에 따라 아스피린이나 진통제를 투여하도록 한다. 그러나 심부전 증상이 없으면 절대 안정은 필요하지 않다. 세균성 심내막염은 항생제 요법이 가장 중요하며 원인균에 따라 적절한 항생제를 투여하면 증상이 완화된다. 충분한 영양과 수분 공급을 하도록 하고, 정신적, 신체적 휴식을 취할 수 있는 편안한 환경을 제공한다.
병적 세균 증식은 심장의 판막만 아니라 신체 다른 부위의 각 기관에도 상당한 손상을 줄 수 있으며, 심장 구조의 손상으로 심박출량이 감소하여 심부전증의 증상이 나타난다. 심장의 부담을 줄이기 위하여 침상 안정으로 산소 요구량을 감소시키며, 처방에 따라 강심제와 이뇨제를 투여하고 필요하다면 저염식이를 제공한다.
환자는 질병에 대한 지식 부족과 입원으로 인한 스트레스로 불안과 공포를 느낀다. 불안과 공포를 표현하도록 하고 환자의 지식과 불안 수준을 사정하여 필요한 정보를 제공하도록 한다.

적절한 항생제를 사용함으로써 예방이 가능하다. 환자는 치과 치료나 소화기, 호흡기, 신장 등의 검사나 수술을 받게 될 경우에는 자기 심장 상태와 심내막염의 위험성에 대해 의료진에게 사전에 알려서 시술 전후에 항생제 치료를 매번 받도록 하는 일이 중요하다.