폐결핵은 전염성 질환으로 혈류나 림프관을 따라 몸의 어느 기관에나 전파될 수 있는데 폐가 가장 잘 침범된다. WHO는 전 세계적으로 매년 8백만명 이상의 결핵 환자가 발생하며 약 3백만명의 환자가 사망한다고 발표하였으며, 우리나라는 인구 10만명당 결핵 발생률이 90명으로 OECD 국가 중 1위이며 매년 4만명씩 새로 결핵에 걸리고 연간 3,000~3,500명이 사망한다.
원인균은 mycobacterum tuberculosis로 호기성이며, 항산성 균이고 인체 내에서 천천히 증식하며 인체 밖에서는 증식할 수 없는 미생물이다. 이 균은 열과 한낮의 직사광선, 살균제, 자외선에 의해 파괴된다. 균은 일단 몸에 들어오면 그대로 남아있다가 인체가 저항이 약해지면 즉시 증식하기 위해 시작하여 질환이 발생한다. 이 질환에서 회복되면 균은 다시 정지상태로 몸에 남아있는데.
결핵균은 비말 감염을 통해 전파된다. 감염된 환자의 기침, 재채기, 객담에 의해 공기 중에 존재하다가 이 감염의 진원이 되며 민감한 폐 조직 내에서 균이 생존하고 증식을 시작하면 감염된 것이다.
결핵균이 몸에 들어왔을 때 인체의 방어기전은 세균을 죽이거나 격리하게 시키기 시작하여 식균작용이 일어나고 상피세포와 섬유성 조직은 감염된 부위와 세균을 둘러싸 결절을 만든다.
결절은 결핵에서 특징적으로 나타나는 병소인데 결절 중앙은 결핵균과 죽은 백혈구와 괴사한 폐 조직으로 이루어진 치즈 같은 덩어리가 되는데 이것을 건락변성 또는 건락화라고 하며, 이런 건락화는 결핵에서만 볼 수 있는 괴사 과정이다. 건락물질은 벽으로 쌓여 X-선 촬영에서 소결절로 보인다. 건락 소결절은 염증 부위로서 여기서 백혈구는 결핵균을 계속 포식한다.
그러나 건락 소결절의 중심부는 괴사로 인해 혈관이 없으므로 혈전이 형성되고, 기도를 통해 배출되지 못한 이 괴사한 폐 조직은 결핵균이 살기에 매우 좋은 배양지가 되며, 혈관도 없고 기도와도 통하지 않으므로 이곳에 살고 있는 결핵균은 치료하기가 매우 어렵다.
결국 소결절의 중심에 있는 건락 물질은 부드러워지고 액화되고, 기관지와 연결되면 기도로 들어가 객담으로 배출되는데 이때의 객담은 매우 감염성이 높다.
감염된 물질은 폐를 통해 전파되거나 혹은 기관지를 통해 반대편 폐로 들어간다. 액화된 물질이 소결절에서 배농 된 후 공기가 찬 주머니를 공동이라고 한다. 그러나 감염되면 모든 병변이 다 공동으로 되는 것은 아니고 활동성 염증이 가라앉고 염증성 산물은 용해되어 흡수되거나 도는 상흔이나 섬유화되기도 한다. 또한 점차 칼슘이 침착하여 석회화되어 놨기도 하는데 이와 같은 석회화된 병변은 X-선 촬영상에 석회화된 결절로 보인다.
처음 결핵에 걸린 것을 일차감염이라고 한다. 일반적으로 일차 감염은 폐의 상엽이나 하엽의 흉막 가까이에 발생한다. 일차감염 부위의 대부분은 치유되어 석회화된 결절을 형성하고 감염 부위와 연결된 폐문 림프관도 석회화된 림프결절을 형성한다. 이 둘을 가리켜 Ghon complex 또는 primary complex라고 한다. 이 병소들은 다시 활성화될 수 있는 세균들을 포함하고 있어 몇 년이 지난 후에도 이차 감염을 유발할 수 있다.
이차 감염은 특히 폐의 첨부에서 발생한다. 재감염되거나 잠복 부위가 재활성화될 수 있으므로 결핵균에 감염된 환자를 주기적으로 재평가하는 것이 매우 중요하다.
일명 XDR 결행이라고도 하는 슈퍼 결핵은 결핵균의 가장 진화된 형태이다. 일반 결핵균이 1차 변이를 일으킨 상태를 다제내성 결핵이라고 하고 또다시 변이를 일으킨 상태를 수퍼결핵이라고 한다. 일반적으로 결핵은 거의 100% 완치가 가능하지만 다제내성 결핵은 사망률이 25%이며 XDR 결핵의 사망률은 33%이다.
좁쌀결핵은 결핵균이 혈류나 림프관을 통해 인체 모든 기관으로 퍼져 좁쌀 크기의 병변이 뇌나 폐 등 여러 조직에서 발생한 것이다. 흉부 X-선에서 양쪽 폐에 셀 수 없이 많은 작은 병소들이 점점이 박혀있는 것을 볼 수 있다. 또한 혈행이나 림프관을 따라 전파된 결핵균은 신장, 생식기, 관절, 뇌 그 외 다른 조직에도 감염을 일으킨다.
결핵은 천천히 발병하므로 상당히 진전될 때까지 증상이 없을 수 있다. 증상은 국소적 혹은 전신적으로 나타난다. 국소적으로는 기침과 객담이 있으나 기침은 공동을 만드는 다른 질환에서도 그 병소의 물질이 기관지로 배농 될 때 발생하므로 결핵만의 조기 증상은 아니다. 객담은 누렇고 점액성이며 그 외 호흡곤란, 객혈, 흉막 통이 있다. 청진시 악설음을 들을 수 있고 간혹 인플루엔자의 증상이 있거나 감기가 오래가고 담배를 피울 때 기침을 많이 한다.
전신 증상은 피로, 야간 발한, 불안정, 권태, 빠른맥, 쇠약, 오후 미열, 체중감소 식욕부진, 소화불량, 창백함, 월경불순, 구토 등이 나타난다.
진단은 병력과 신체검진, 흉부 X-선 촬영 검사, 투베르쿨린 반응검사, 객담검사로 진단한다. 기관지경, 흉막 생검, 폐 생검 등을 시행한다. 객담검사는 항산성 염색으로 결핵균을 확인하고 배양하여 항결핵제의 적합성을 파악한다.
약물을 사용하기 전에 객담을 채취하여야 하며 객담을 잘 뱉지 못하는 경우에는 식염수를 분무하여 객담을 잘 나오게 하여 채취한다.
투베르쿨린 검사에서 양성반응과 X-선 촬영 검사에서 감염 부위, 객담 배양에서 mycobacterium tubercilosis를 확인할 때 폐결핵을 확진한다. 투베르쿨린 검사에서 양성이면 임상적으로 활동성 결핵인지, 아니면 오래되고 치료된 병소인지를 확인하기 위해 흉부 X-선 촬영 검사와 객담검사를 해야 한다. 석회화된 병변이나 치유된 병소를 X-선 촬영에서 볼 수 있으며 현재 활동성이면 폐 침윤, 소결절, 공동, 흉막 삼출액을 볼 수 있다. 결핵균 검사에서 음성이 나왔다고 항상 활동성 폐결핵이 없음을 의미하지는 않는다.
객담 검사는 3번 연속적으로 하는데 도말 검사에서는 양성이나 어느 정도 약물을 쓰고 나면 배양에서는 음성이 나온다. 이런 경우는 환자의 객담 속에 결핵균은 있으나 배양에서 번식하기에는 너무 약한 상태임을 의미한다.
약물 치료는 폐결핵을 치료하고 전파를 예방하는 가장 효과적인 방법이다. 활동성 폐결핵은 세균이 민감하게 반응하는 약물을 병용하여 치료한다. 단독으로 약물을 투여하면 내약성이 빨리 생기기 때문에 항상 병용해서 사용해야 한다.
최근 치료 경향은 isoniazid, pyrazinamide에 ethambutol이나 streptomycin 중 하나를 추가하는 4제 병합 요법이다. 전체 투약 기간은 최소한 6개월이고 객담 배양 검사가 음성으로 전환된 후 최소 3개월 더 투약한다.
결핵약을 복용하다 중단하여 다제내성 결핵으로 된 경우는 기본 결핵약이 효과가 없으므로 내성 균주에 효과가 있다고 추정되는 약제를 최소한 3가지 이상 사용해야 한다. 2차 약물은 독성의 위험이 높으므로 세심한 관찰이 요구된다. 또한 2차 약물치료를 소홀히 하면 사망률이 높은 슈퍼 결핵(XDR 결핵)으로 발전된다.
결핵약은 하루에 몇 번 나누어 복용하는 것보다 한 번에 투여하는 것이 가장 효과적이다. 특히 전용량을 아침 식전 공복에 투여하는 것이 좋다. 구강으로 약물 투여 1시간 후 주사약을 투여하면 약의 농도가 동시에 최고점에 도달할 수 있어 더욱 좋다.
약물의 중요한 부작용은 간염이므로 간 기능 검사를 정기적으로 실시하여야 한다.
질병이 발생하지는 않았지만 M. tuberculosis에 감염된 때에는 isoniazid 예방 치료를 6~12개월간 하면 활동성 결핵으로 진행되는 것을 줄일 수 있다.
BCG는 결핵에 대한 저항력을 형성하기 위해 접종하는 백신이다. BCG는 활동성 결핵을 일으킬 수 없는 살아있으나 약화한 bovine 결핵균이다. BCG 백신은 isoniazid 예방 치료를 할 수 없을 때 고려된다. 치료하지 않은 결핵 환자나 부적절하게 치료받은 환자와 반복하여 접촉한 경우, 투베르쿨린 반응이 음성이면서 isoniazid 예방치료를 받지 못할 때 예방접종을 권하기도 한다.
결핵 치료 중 가장 주된 방법은 약물요법이다. 그러나 약물 요법에 실패한 사람, 아무리 약을 써도 개선이 되지 않는 사람, 공동이 너무 크거나 후유증으로 폐실질 조직이 많이 파괴된 사람, 결핵성 기관지 확장증이 있을 때, 객혈이 반복될 때 외과적으로 치료한다.
결핵 환자에게 특별 식이는 필요하지 않지만 균형 잡힌 영양 식사를 하면 질병에서 빨리 회복할 수 있다. 결핵 환자는 약물 치료를 시작하고 나서 2주 정도 격리한다. 약물의 부작용으로 위장 장애가 있는 경우는 의사와 상의하여 약물 복용 시간을 변경한다.
결핵 환자는 사회적으로 낙인이 찍힌 것으로 생각하고 남에게 질병을 퍼뜨린다는 죄의식을 갖고 있다. 따라서 활동성 환자는 결핵이 어떻게 전파되며 다른 사람에게 전염시키지 않는 방법이 무엇인지를 배워야 한다. 전염되는 것을 막는 가장 좋은 방법은 처방된 약을 지시한 대로 규칙적으로 먹는 것이다. 기침이나 재채기, 웃을 때는 휴지로 입을 가리게 하고 객담은 일회용 객담 용기에 뱉어 소각한다. 필요한 경우 마스크를 사용한다. 마스크는 잘 맞게 쓰고 자주 바꾼다. 결핵은 옥, 책, 식기로 전달되지 않으므로 버릴 필요는 없다. 결핵은 공기감염이므로 환기가 중요하다. 자외선은 결핵균을 파괴하므로 침구를 햇볕에 쪼이는 것이 중요하다. 주변인들은 평소 손톱을 짧게 깎고 손가락을 입에 넣거나 손을 얼굴이나 머리에 대는 습관을 없애야 한다.
퇴원은 일상생활이 양호하고, X-선 촬영검사 결과가 좋으며, 환자의 가정 사정과 외래 통원 치료로 약물요법을 끝까지 이행할 수 있다는 확신이 있어야 한다. 특히 객담에서 세균이 검출되지 않고 환자가 자기의 질환과 약물요법의 중요성에 대해 잘 알고 있을 때 퇴원할 수 있다. 환자의 객담 도말 검사는 매주 실시하고 세 번 반복해서 시행한 객담 배양에서 음성이 나오면 직업 활동을 할 수 있다.
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