만성 신부전증

만성 신부전증은 신장 기능이 심각하게 저하되어 치료로 회복이 되지 않는 상태이다.

만성 신부전증의 원인은 급성 신부전증, 만성 사구체신염, 폐색, 신장 세포 독성물질, 재발성 신우신염 등이다. 고혈압, 당뇨, 홍반성 낭창, 다발성 동맥염과 같은 전신적인 질병도 원인이 될 수 있다. 고혈압과 당뇨병은 만성 신부전증의 흔한 원인이고, 발병률은 중년기에 가장 높다.

만성 신부전은 신장의 정상적인 기능이 점차 상실되어 신 네프론이 서서히 파괴되고 기능이 소실되는 것이다. 사구체 여과율과 청소율이 감소하여 혈액요소질소(BUN)와 크레아티닌치가 상승한다. 신장손상이 악화하여 네프론 수가 적어지면 사구체 여과율은 더욱 감소하고 물과 염분, 기타 대사 노폐물을 제거할 수 없게 된다. 사구체여과율이 분당 10~20ml 이하로 떨어지면 임상적으로 요독증이 확인된다.

병의 원인과 경과가 다양하기 때문에 신부전의 초기 증상도 아주 다양하다. 그러나 네프론의 파괴가 진전되는 말기에는 증상이 비슷해지는 요독 증후군이 나타난다. 신부전 환자의 말기는 요독증과 죽음이며 생명 유지를 위해 투석이나 이식해야 .
만성신부전의 발병 경과는 다음과 같다.
신장 예비력이 감소하므로 혈액요소질소는 약간 상승할 수 있으나 임상 증상은 없다. 경한 질소혈증과 함께 요 농축 능력의 손상과 야뇨증, 경한 빈혈이 흔히 발견된다. 신부전증으로 심한 질소혈증, 산독증, 요 희석능력 손상, 심한 빈혈과 고 나 타륜 혈증, 고 인산염혈증, 고칼륨혈증과 같은 전해질 불균형이 유발된다. 말기 신장질환은 배설과 저 절기 전의 장애와 위장관계, 심혈관계 및 신경 근육계, 혈액계, 피부계, 골격계와 내분비계의 장애 임상증상으로 나타난다. 신조직의 변성으로 신장의 전해질 농도 조절과 요 농축 능력을 상실하여 다뇨증은 무뇨증으로 진전되며 정상적인 배뇨 습관이 상실된다.
많은 환자에게서 전해질의 불균형이 나타난다. 대부분의 저나트륨혈증은 수분 정체로 인한 희석효과에 원인을 두고 나타난다. 말기에는 고나트륨혈증이 되어 염분과 수분의 정체로 고혈압과 울혈성 심부전증이 나타난다. 특히 고칼륨혈증은 갑자기 위험한 상태가 될 수 있다. 또한 칼슘 흡수가 저하됨에 따라 저칼슘 혈증이 나타나는 동시에 인은 배설이 안 되어 고인산 혈증이 야기된다. 이 두 가지가 복합되어 뼈로부터 칼슘의 유리를 촉진하는 부갑상샘 호르몬의 분비가 자극된다. 만성 신부전 환자에서 나타나는 앙심 유성 골염이나 골연화증은 칼슘과 인, 부갑상선 호르몬과 비타민D의 대사이상 결과이다.
신부전증의 주요한 대사성 징후의 하나는 단백질 대사의 최종 노폐물 축적으로 인한 혈액요소질소와 혈청 크레아티닌 상승이다. 단백뇨와 부적절한 단백질 섭취는 체내 저단백혈증을 유발하여 혈관 내 교질삼투압을 저하한다. 고지질혈증으로 인해 트라이글리세라이드가 상승한다. 대사성 산독증은 신장에서 중탄산염의 재흡수가 감소하고, 수소이온을 배설하지 못해서 나타난다.
에리스로포이에틴(적혈구 생성소) 합성 장애로 빈혈이 발생하며 환자는 피로, 쇠약과 추위에 예민해진다. 요 독소의 축적은 혈소판 응집을 방해하는데 이러한 혈소판 장애는 요독증 환자의 출혈 문제의 일차적 원인이 된다.
신부전증은 위장관 계통이 영향을 받는다. 일시적인 식욕부진, 오심과 구토는 거의 모든 환자에게 나타나고, 가끔 쓴맛 혹은 짠맛을 느끼며 호흡 시 악취, 비린 냄새 혹은 암모니아 냄새가 난다. 구내염, 이하선염과 치은염 등이 흔히 발생하는데 이는 침샘으로부터 요소에서 생성된 암모니아가 분비되기 때문이다. 가스트린 축적으로 인해 궤양 질환이 잘 생기고 식도염, 위염, 위장관 출혈, 대장염, 설사가 발생할 수 있다. 변비도 흔히 나타나는 문제로 수분과 인산염의 결합 약물의 복용을 포타슘과 인이 많이 들어있는 음식 섭취, 고섬유질 음식의 제한이 원인이다.
면역계의 손상으로 환자는 감염에 대해 감수성이 높아진다.
요독증이 있는 환자는 신장의 변화로 인해 치료약물의 흡수, 대사, 배설에 장애가 생겨 약물 독성에 대한 위험성이 매우 높아진다.
만성 신부전 환자의 50~60%가 심혈관계의 합병증으로 사망한다. 흔히 나타나는 임상증상은 고혈압이다. 고혈압이 오래 지속되면 전신적 합병증을 초래한다. 순환 혈량의 증가로 인좌인 비대와 울혈성 심부전증이 발생하고, 감염 저항성 저하로 인해 심낭염도 흔히 나타난다. 그 외에도 고칼륨혈증, 산독증, 고마그네슘혈증 및 관상 동맥의 혈류 감소로 부정맥이 발생할 수 있다.
호흡기에 미치는 영향은 수분의 과부담으로 인한 폐수종과 같은 것이다. 흉막염, 심낭염이 흔히 발생한다. 이때 생기는 폐수종 상태를 요독성 폐라고 하고 수분을 제거하면 좋아진다. 대사성 산독증에 대한 보상작용으로 호흡수가 증가한다.
만성 신부전증 환자의 90%에서 발생하는 근골격계 문제는 신성 골 이영양증이다. 골연화증, 섬유성 골염, 골다공증 또는 골경화증이 초래되는데, 신장-뼈-부갑상샘-칼슘-인-비타민D의 상호 관련해서 비롯된다.
이차적 부갑상샘 기능항진증과 피부의 칼슘 축적으로 심한 가려움증이 발생한다. 땀샘의 위축으로 인해 피부가 건조해진다. 출혈성 경향으로 인해 쉽게 멍이 들고 점상출혈과 자반증이 나타나며 빈혈로 인해 피보기가 창백해진다. 교황색소의 축적으로 피부색이 오렌지색이나 회색으로 변하기도 한다. 머리카락은 힘이 없고 잘 빠지며 손톱은 얇아지고 약해진다. 손톱에 특징적인 붉은 띠(Muercke's line)기 생기기도 한다.
일부 환자들은 초기에 신경학적 징후를 경험한다. 말초 신경병증이 발생하면 발에 작열감이 나타나고 설 힘이 없어지며 보행의 변화, 발바닥 굴 고속과 하지마비와 같은 여러 가지 증상이 생긴다. 중추신경계의 변화로 건망증, 집중력의 저하, 주의력 감소, 사고력과 판단력의 장애가 나타날 수 있다. 안구진탕증이나 몸이 뒤틀리며 발작, 중추신경계가 억압되고 혼수상태에 빠지기도 한다. 청력 검사 시 질병 초기에 고음 장애가 두드러지게 나타나며 청력이 점진적으로 약화한다.
여성은 월경이 불규칙해지고 무월경이나 불임증이 될 수 있다. 여성과 남성 모두 성욕이 감소한다.
인슐린 이용에 대한 영향과 부갑상샘 기능의 변화와 성장호르몬과 유즙분비 호르몬과 같은 뇌하수체호르몬이 상승할 수 있다.
극단적인 스트레스로 인해 타인에게 요구가 많아지고, 인성의 변화, 불안정한 감정, 기피증, 우울증, 초조, 망상과 정신병 등이 나타난다.

검사는 혈액요소질소(BUN), 크레아티닌(Cr), 혈청 소디움, 포타슘, 인, 청소율, 칼슘, 산도, 요검사와 청소율, 혈액 검사 등 많은 임상검사가 수행된다. 그 밖에 X-ray와 CT로 신장의 구조와 기능을 평가하기도 한다. 이외에 신장에서의 혈액순환을 보기 위해 신동맥 조영술을 촬영할 수 있다.

대부분의 환자는 보존요법으로 신 대체요법을 필요로 한다. 관련 요인을 교정한 후에도 혈압 조절, 수분과 식이조절 및 합병증 관리가 지속해서 필요하다. 내과적 관리의 목표는 신기능의 보존, 가능한 투석 혹은 이식 연기, 검사 결과의 개선, 가능한 신장의 증상과 징후의 경감, 환자와 가족에게 최대한 삶의 질 향상이다.
투석은 반투막을 사용하여 확산, 삼투, 여과 작용에 의해 신부전 환자의 혈중 대사성 노폐물, 과다한 전해질 및 수분을 제거하는 것이다. 투석에는 혈액투석 법과 복막 투석법이 있다.
만성 신부전증이 진전되어 신장의 기능이 불가능할 때 다른 사람의 신장을 이식하게 된다.

만성신부전 환자는 체액 균형 조절이 매우 중요하므로 체중, 혈압, 피부의 긴장도, 점막의 습도, 섭취량과 배설량을 매일 점검하여 비교하는 것이 중요하다. 구토, 설사, 더운 환경에서 작업이나 활동은 과도한 수분 손실의 원인이 되므로 미리 방지하거나 조절해야 한다. 하루 수분 섭취 허용량이 교육되어야 하고, 수분 섭취를 제한함으로 생기는 갈증과 건조로 인한 불편감을 줄일 수 있도록 립밤, 잦은 구강 위생, 얼음조각, 스프레이 물통 등을 적용하도록 교육한다.
신부전 환자는 증상들과 정서 상태, 미각의 상실로 인해 식욕부진이 초래된다. 요독성을 최소화하면서 적당한 영양소를 섭취하도록 돕는 것이 중요하다. 영양사와 식이상담이 필요하다.
수분 제한과 고섬유 식 제한, 활동 부족으로 인해 변비가 유발된다. 필요하다면 배변 완화제를 규칙적으로 사용할 수 있다.
휴식을 위해 자주 낮잠을 자도록 권한다. 규칙적으로 수면시간을 정하는 것과 수면 전 명상 등으로 불면증을 완화하도록 해야 한다. 안정제는 의식 수준의 변화를 초래하므로 신중히 사용해야 한다.
피부가 건조해지므로 비누 사용을 줄이고 보습성 오일을 바르는 것이 좋다. 알코올이나 향이 포함된 비누는 피부 건조와 가려움증을 악화시킬 수 있어 사용하지 않는다. 부종이 있다면 그 부위에 압력이 가해지지 않도록 주의한다.